未熟児養育医療

未熟児養育医療給付制度のしおり(PDF版)
未熟児養育医療給付制度申請書
未熟児養育医療指定機関一覧表(愛知県内)・・・別表1(PDF版)
東海市養育医療 徴収額一覧表 ・・・別表2(PDF版)

1 対象者

東海市に住所を有する1歳未満の乳児で、出生時に次のいずれかの症状を有し、指定養育医療機関の医師が入院養育を必要と認めたものが対象となります。

 (1) 出生時の体重が2,000グラム以下である。

 (2) 次のいずれかの症状を示している。

  ア 一般状態

   (ア) 運動不安又はけいれんがある。

   (イ) 運動が異常に少ない。

  イ 体温が摂氏34度以下である。

  ウ 呼吸器、循環器系

   (ア) 強度のチアノーゼが持続しているか、チアノーゼ発作を繰り返す。

   (イ) 呼吸数が毎分50を超えて増加傾向にあるか、又は毎分30以下である。

   (ウ) 出血傾向が強い。

  エ 消化器系

   (ア) 生後24時間以上排便がない。

   (イ) 生後48時間以上嘔吐が持続している。

   (ウ) 血性吐物、血性便がある。

オ 黄疸が生後数時間以内に現れるか、異常に強い黄疸がある。

2 医療助成の内容

 指定養育医療機関で行う未熟児の入院治療のうち、保険適用となる診察や薬剤、医学的処置、食事療養費(ミルク代)等が対象となります。

 ※ 未熟児の治療以外の治療、差額ベッド代、文書料などの保険適用外のものは対象となりません。

3 申請に必要なもの

必要書類

内容・注意事項

1

養育医療給付申請書

世帯調書

・両面とも、保護者が記入・押印してください。

・世帯調書は、受療者のお子さんも含めて世帯全員を記入してください。

2

養育医療意見書

お子さんが治療を受ける指定養育医療機関の医師に記入してもらってください。

3

世帯の所得を証明する書類


 税情報等の閲覧・取得に同意いただければ不要です。(※1、※2)

4

委任状

所得階層区分によって発生する徴収額に、子ども医療助成費を充てるための委任状です。

5

印鑑

健康保険証

子ども医療費受給者証 
申請者の身分の確認できるもの

・健康保険証は、お子さんの名前が入ったもの。

・健康保険証がまだない場合は、保険者の発行する資格証明書をお持ちください。後日保険証のコピーを送っていただきます。
・身分確認のできるもの。(マイナンバーカード・運転免許証など顔写真付きのものは1点、保険証など顔写真のついていないものについては2点必要になります)

 

 (※1) 1月から6月に申請する方で、前年の1月2日以降に転入した場合、また、7月から12月に申請する方でその

    の1月2日以降に転入した場合は、「地方税関係情報に係る同意書」を提出してください。前住所地の市町村に市

    町村民税額を照会します。

 (※2) 未婚の母(父)で、税法上の「寡婦(夫)控除」が適用されない方は、「寡婦(夫)みなし適用申請書」の提出が

    必要ですので、お申し出ください。

4 養育医療券

 (1) 申請後、1週間ほどで「養育医療券」を郵送で交付しますお手元に届きましたら、。医療機関へ提示してくださ

    い。

 (2) 養育医療券は、指定された病院で、2に該当する医療のみに使用できます。
 (3)
 養育医療券の有効期間は、原則、医療開始の日から3か月後の末日となります。養育医療券の有効期間後も引き

    続き養育医療が必要な場合は、継続の手続きをしてください。手続きには、再度3の書類等が必要です。

5 変更届出

次に該当する場合は、受給資格が変更となりますので届出が必要です。

区分

届出に必要なもの

住所、氏名の変更

(1) 子ども医療費受給者証

(2) 保険証
(3) 養育医療券

健康保険の変更

転院するとき

(1) 申請書

(2) 意見書( 転院先の指定養育医療機関の医師が作成したもの)

(3) 転院理由書( 転院元の指定養育医療機関の医師が作成した、転院を必要とする理由が書かれたもの)

 

 

6 徴収額について

 養育医療は、所得階層区分(世帯全員分を合算します)によって、1か月ごとに徴収額が決定します。徴収額の決定通知は、入院月のおよそ3か月後に、東海市から送られます。

 ただし、この徴収額は、申請時に委任状をいただくことで、子ども医療助成費を充てることができますので、実際には、お支払いいただくことはありません。必ず、子ども医療費受給者証の交付申請も同時に行うようにしてください。

7 申請場所・問い合わせ先

東海市役所 国保課 医療助成担当