国民健康保険給付について

国民健康保険給付について

入院したときの食事代

入院時の食事代は、下記の1食あたりの負担額を負担していただきます。
下表の(2)や(3)に該当される方は、申請をしていただくと適用されます。
 入院時食事代の標準負担額(1食あたり)
 (1)  一般〔(2)・(3)以外〕  460円※
 (2)  住民税が課税されない世帯、低所得者Ⅱに該当する人  90日までの入院  210円
 過去1年で90日を超える入院  160円
 (3)  低所得者Ⅰに該当する人  100円
 
 ※低所得者Ⅱ  同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の人
 ※低所得者Ⅰ  同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金所得は控除額を80万円とする)を差し引いたときに0円となる人

療養費

次のような場合は、いったん全額自己負担額となりますが、窓口へ申請し、審査で決定すれば、自己負担分を除いた額が払い戻しされます。

療養費支給申請書.pdf

記入例.pdf

事例 申請時に必要なもの
不慮の事故などで国民健康保険を扱っていない病院などで治療を受けたケースや、急病になり保険証を持たずに治療を受けたとき。            
1 診療内容の明細書
2 領収証
3 保険証  
4 預金通帳
5 身分証明書(マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等)※代理人が届出を行う場合は委任状とその方の身分証明書
輸血に用いた生血代(第三者に限る)            
1 医師の理由書か診断書
2 輸血用生血液受領証明書
3 血液提供者の領収書
4 保険証
5 預金通帳
6 身分証明書(マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等)※代理人が届出を行う場合は委任状とその方の身分証明書
           
治療上必要と認められたコルセットなどの補装具代がかかったとき            
1 補装具を必要とした医師の意見書
2 領収書
3 保険証  
4 預金通帳

5 身分証明書(マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等)※代理人が届出を行う場合は委任状とその方の身分証明書

           
9歳未満の子どもが弱視、斜視、先天白内障術後の屈折矯正の治療に使う眼鏡・コンタクトレンズを購入したとき            
1 治療を担当した保険医による治療用眼鏡等の作成指示等の写し
2 検査結果書
3 領収書
4 保険証  
5 預金通帳

6 身分証明書(マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等)※代理人が届出を行う場合は委任状とその方の身分証明書

           
必要と認められたはり・灸・マッサージなどの施術を受けたとき            
1 医師の同意書
2 施術内容と費用が明細な領収書
3 保険証
4 預金通帳

5 身分証明書(マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等)※代理人が届出を行う場合は委任状とその方の身分証明書

           
骨折や捻挫などで国民健康保険を扱っていない柔道整復師の施術を受けたとき            
1 施術内容と費用が明細な領収書
2 保険証
3 世帯主の口座番号がわかるもの

4 身分証明書(マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等)※代理人が届出を行う場合は委任状とその方の身分証明書

           
海外渡航中に診療を受けたとき(診療目的の渡航は除く)            
1 診療内容明細書(日本語翻訳文添付)
2 領収明細書(日本語翻訳文添付)
3 保険証
4 預金通帳

5 パスポート

6 身分証明書(マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等)※代理人が届出を行う場合は委任状とその方の身分証明書

高額療養費の支給

高額療養費の支給に該当する方は、申請書をお送りしています。お送りしている申請書に必要事項を記入のうえ、国保課まで提出してください。

70歳未満の人

  • 1日から末日まで(暦月ごと)の受診について計算します。
  • 複数の医療機関にかかった場合には、それぞれの医療機関ごとに計算します。なお、合算対象となるには、各医療機関ごとで一定額以上の自己負担が必要となります。
  • 同じ病院・診療所でも、歯科は別計算となります。また、外来・入院も別計算です。なお、外来は診療科ごとに計算する場合があります。
  • 入院時の食事代や、保険が適用されない差額ベッド代などは対象外になります。
  • 院外処方で調剤を受けたときは、窓口負担に合算されます。

自己負担限度額(月額)

所得要件

区分

3回目まで

4回目以降※2

上位
所得者

所得※1が
901万円を超える

252,600円
+
医療費が842,000円を
超えた場合は、
その超えた分の1%

140,100円

所得が600万円を超え
901万円以下

167,400円
+
医療費が558,000円を
超えた場合は、
その超えた分の1%

93,000円

一般

所得が210万円を超え
600万円以下

80,100円
+
医療費が267,000円を
超えた場合は、
その超えた分の1%

44,400円

所得が210万円以下
(住民税非課税世帯を除く)

57,600円

44,400円

住民税
非課税
世帯

住民税非課税

35,400円

24,600円

※1 所得=総所得金額-基礎控除
※2 過去12か月間に、同じ世帯での支給が4回以上あった場合の4回目以降の限度額です。
所得区分は毎年8月に見直されます。
 

70歳以上(後期高齢者医療制度加入者は除く)の人

  • 1日から末日まで(暦月ごと)の受診について計算します。
  • 外来は個人ごとにまとめますが、入院を含む自己負担額は世帯内の70歳以上の人で合算します。
  • 病院・診療所、歯科の区別なく合算して計算します。
  • 入院時の食事代や、保険が適用されない差額ベッド代などは対象外になります。

所得区分(所得要件)

区分 所得要件 負担割合
一般 住民税課税世帯であって、現役並み所得者以外の要件 2割

※1

現役並み所得者

同一世帯内に課税所得(各種控除後)が145万円以上の70歳以上の国保被保険者

但し、70歳以上の国保被保険者の収入合計が一定額未満(一人世帯は383万円未満、二人以上世帯は520万円未満)であることが確認できる(※2)人は、「一般」の区分と同様となります

3割
低所得者Ⅱ 世帯主及び国民健康保険被保険者全員が住民税非課税世帯である70歳以上の国保被保険者 2割

※1

低所得者Ⅰ

世帯主及び国民健康保険被保険者全員が住民税非課税世帯であって、その世帯んぼ各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円、給与所得がある場合は控除額を10万円として計算)を引いたときに0円となる70歳以上の国保被保険者

2割

※1

※2  確認ができない場合でも、別途申請を提出していただくことにより、「一般」の区分と同様になる場合があります。

限度額適用認定証

平成19年4月1日より患者さんの負担軽減などのために開始された制度です。
70歳未満の方が医療機関等に受診したとき、「限度額適用認定証」又は「限度額適用・標準負担額認定証」を医療機関窓口で提示していただくと、自己負担限度額までのお支払いとなります。

70歳以上の方が医療機関等に受診したとき、「高齢受給者証」又は「限度額適用・標準負担額認定証」を医療機関窓口で提示していただくと、自己負担限度額までのお支払いとなります。

なお、自己負担限度額については、「高額療養費 70歳未満の人」又は「高額療養費 70歳以上(後期高齢者医療制度加入者は除く)の人」を参照してください。

申請条件

1 申請時点で国民健康保険税の滞納がないこと。

申請時に必要なもの

  •  国民健康保険被保険者証
  •  転入者の方は、前住所地の市区町村で発行される所得証明が必要になる場合があります。
  •  国民健康保険標準負担額減額認定証(お持ちの方のみ)
  • マイナンバーがわかるもの
  • 身分証明書(マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等)

※代理人が届出を行う場合は委任状とその方の身分証明書

高額医療・高額介護合算

1年間の医療費と介護サービス費の両方の自己負担額を世帯で合算して、下記の自己負担額を超えた場合、申請により自己負担の一部が支給されます。

国民健康保険+介護保険
70歳未満の方 70~74歳の方 
 所得区分 限度額   所得区分  限度額
 所得901万円超  212万円  現役並み所得者 課税所得690万円以上   212万円
 所得600万円超901万円以下  141万円  課税所得380万円以上  141万円
 所得210万円超600万円以下  67万円  課税所得145万円以上  67万円

 所得210万円以下

(住民税非課税世帯を除く)

 60万円

 一般(住民税非課税

世帯を除く)

 課税所得145万円未満  56万円
 住民税非課税世帯  34万円  住民税非課税  低所得者2  31万円
 低所得1  19万円

※自己負担限度額は、毎年8月1日から翌年7月31日までの1年間の合算を対象とします。
※高額療養費や高額介護(予防)サービス費に相当する額は、計算対象の自己負担額から除いて計算します。
※入院したときに、医療費の自己負担額以外に負担していただく食事代や差額ベッド代等は対象外となります。

申請方法について

支給の対象となる被保険者の方には、お知らせをお送りします。市役所国保課に申請してください。
ただし、次に該当する方には、支給の対象となる旨のお知らせができない場合があります。支給の対象となるかどうかご確認いただき、具体的な手続きやご不明な点については、市役所国保課窓口までご相談ください。
※お知らせできない場合
計算対象期間中(毎年8月1日から翌年7月31日まで)に、
・他の市町村から住所を移された方
・他の医療保険から東海市国民健康保険に移られた方 など

 

出産育児一時金の支給

被保険者が出産したときに42万円が支給されます。また、妊婦12週(85日)以降であれば、死産・流産でも支給されます。

葬祭費の支給

被保険者が亡くなったとき、葬祭を行った人に5万円支給されます。

厚生労働大臣が指定する特定疾病

高額な治療を長期間継続して行う必要がある先天性血液凝固因子障害の一部・人工透析が必要な慢性腎不全・血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の 人は、「特定疾病療養受領証」(申請により交付)を医療機関の窓口に提示すれば、自己負担は年齢にかかわらず1か月10,000円までになります。
但し、人工透析を要する70歳未満の上位所得者については、自己負担額は1か月20,000円までとなります。

交通事故のとき

交通事故など加害者(第三者)の行為によって受けたけがの医療費は、原則として加害者が全額負担すべきものですが、その賠償が遅れるときなどは、本人の届けにより、一時的に国保で治療を受けることができます。このとき国保で負担した費用は、国保があとから加害者に請求することになります。まず、「第三者行 為による被害届け」を国保課へ提出してください。

届け出に必要なもの

  1. 保険証
  2. 交通事故証明
  3. 身分証明書(マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等)

※代理人が届出を行う場合は委任状とその方の身分証明書

※示談は慎重に
国保に届け出る前に示談をすると、その取り決めが優先して、国保を使っての治療ができない場合があります。必ず示談の前に届け出をしてください。

第三者行為被害届.pdf

念書兼同意書.pdf

事故状況発生報告書.pdf

人身事故証明書入手不能理由書.pdf

 

記入例 第三者行為被害届.pdf

記入例 念書兼同意書.pdf

記入例 事故状況発生報告書.pdf

記入例 人身事故証明書入手不能理由書.pdf

 

上記「第三者行為被害届」に代えて、以下の様式を利用することも可能です。

第三者行為被害届(覚書様式)(外部リンク)

[記入例]第三者行為被害届(覚書様式)(外部リンク)

 

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保険証が使えないとき

次のようなときには、保険証が使えません。
病気とみなされないもの 健康診断・人間ドック
予防注射
歯列矯正
正常な妊娠
軽度なわきが・しみ
美容整形
経済上の理由による妊娠中絶
国保の給付が制限されるとき 故意の犯罪行為や故意の事故
けんかや泥酔による病気やけが
医師や保険者の指示に従わなかったとき
労災対象 仕事上の病気やけが

新型コロナウイルス感染症に関する傷病手当金

新型コロナウイルス感染症に感染したこと等による療養、又は保健所や医療機関等から自宅療養や宿泊療養の指導を受けたため、給与等の全部または一部を受けられなくなった方もしくは事業所得を得ることができなくなった方に、次のとおり傷病手当金を支給します。

 

【対象者】

①新型コロナウイルス感染症に感染したこと等による療養、又は保健所や医療機関等から自宅療養や宿泊療養の指導を受けていること。

②事業主から給与等(※1)の支払いを受けている方もしくは事業所得(※2)を得ている方であること。

※1 給与等とは、所得税法28条第1項に定める「給与等」をいい、その内容について、所定の様式による事業主の証明が必要となります。

※2 事業所得とは、所得税法第27条第1項に定める「事業所得」をいいます。

 

【支給対象日数】

療養等により業務に就くことができない期間のうち、業務に就くことを予定していた日(ただし、業務に就くことができなくなった日から起算して3日間は対象外となります)。

 

【1日あたりの支給額】

①被用者の方

 (直近の継続した3月間の給与収入の合計額÷就労日数)×2/3

②事業所得者の方

 (前年中の事業所得の合計額÷240)×2/3

・ただし標準報酬月額の最高額から算出される上限があります(令和4年4月現在の上限額は、30,887円)

 

【支給の調整】

・給与等の全部または一部を受けることができる場合(有給休暇等)は、その期間は傷病手当金を支給しません。ただし、その給与等の額が、傷病手当金として算定される額よりも少ないときは、その差額を支給します。

・他の保険(被用者保険、船員保険、労災保険、共済組合)から、同一の事由により傷病手当金に相当する給付を受けることができる場合には、傷病手当金を支給しません。

 

【適用期間】

令和2年4月1日から令和4年12月31日までの療養等のため労務に服することができない期間(入院が継続する場合等は、最長1年6カ月まで)

 

【その他】

感染防止のため、できる限り郵送等でお手続をお願いします。

 

【申請様式】

被用者の方(PDF 3.82MB)   ( ※被用者の記載例(PDF 4.11MB) )

事業所得者の方(PDF 3.31MB)   ( ※事業所得者の記載例(PDF(3.57MB) )